INSURANCE | Hardberger & Smylie

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Insurance - Seguro

Use this form to enroll or change your existing insurance coverage.

Utilice este formulario para inscribirse o cambiar su plan de seguro.

If you are declining insurance, or have no changes to your existing plan, check the appropriate circle and scroll down to click SUBMIT.

Si rechaza el seguro o no tiene cambios en su plan actual, marque el círculo correspondiente y desplácese hacia abajo para hacer clic en SUBMIT.

Decline/Cancel/No Changes - Rechazar/Cancelar/Sin Cambios

Decline / Cancel insurance - Rechazar / Cancelar un seguro

No changes to my current enrollment status in insurance - No hay cambios en mi estado de inscripción actual en seguros

To enroll or modify your existing insurance coverage, provide the following information.

Para inscribir o modificar su cobertura de seguro existente, proporcione la siguiente información.

EMPLOYEE's date of birth / Fecha de nacimiento del EMPLEADO

Select the EMPLOYEE coverage - Selecciona los planes EMPLEADO

Medical - Seguro médico

Dental - Seguro dental

Vision - Seguro de visión

To add or remove dependents, provide the following information.

Para agregar o eliminar dependientes, proporcione la siguiente información

SPOUSE Name / Nombre de su ESPOSO/A

SPOUSE's date of birth - fecha de nacimiento de su ESPOSO/A

SPOUSE's Social Security Number - El número de seguro social de su ESPOSO/A

Select the SPOUSE coverage - Seleccione los planes para su ESPOSO/A

Add Medical - Agrega seguro médico

Add Dental - Agrega seguro dental

Add Vision - Agrega seguro de visión

Drop Medical - Elimina seguro médico

Drop Dental - Elimina seguro dental

Drop Vision - Elimina seguro de visión

CHILD 1 Name / Nombre de su NIÑO/A 1

CHILD 1 - NIÑO/A 1

Female

Male

CHILD 1 date of birth - fecha de nacimiento de su NIÑO/A 1

CHILD 1 Social Security Number - El número de seguro social de su NIÑO/A 1

CHILD 2 Name / Nombre de su NIÑO/A 2

CHILD 2 - NIÑO/A 2

Female

Male

CHILD 2 date of birth - fecha de nacimiento de su NIÑO/A 2

CHILD 2 Social Security Number - El número de seguro social de su NIÑO/A 2

CHILD 3 Name / Nombre de su NIÑO/A 3

CHILD 3 - NIÑO/A 3

Female

Male

CHILD 3 date of birth - fecha de nacimiento de su NIÑO/A 3

CHILD 3 Social Security Number - El número de seguro social de su NIÑO/A 3

Select the CHILDREN's coverage - Selecciona los planes de sus NIÑOS/AS2

Add Medical - Agrega seguro médico

Add Dental - Agrega seguro dental

Add Vision - Agrega seguro de visión

Drop Medical - Elimina seguro médico

Drop Dental - Elimina seguro dental

Drop Vision - Elimina seguro de visión

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